O Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO) foi criado pela Lei nº 6316 em 1975, e tem o objetivo de normatizar e exercer o controle ético, científico e social dos profissionais da área de fisioterapia e terapia ocupacional.
O conselho busca defender os interesses das profissões, com fomentação à boa formação e divulgação de resoluções que dispõem sobre as práticas desses profissionais a fim de que a sociedade possa receber serviços resolutivos e de excelência.
No texto de hoje, falaremos sobre a resolução do COFFITO nº 414/2012, que dispõe sobre o prontuário fisioterapêutico. Acompanhe!
A importância do prontuário do paciente
O prontuário é o documento que reúne todas as informações do paciente nos estabelecimentos de saúde (hospitais, clínicas, consultórios) e contém: sinais e imagens registradas, evoluções de todas as classes de profissionais de saúde, pareceres, resultados de exames e transferências. Ou seja, reúne todos os dados sobre a saúde do paciente e a assistência prestada.
Além disso, é um meio que permite a comunicação entre os membros da equipe multiprofissional de saúde e a continuidade da assistência. É de caráter legal, sigiloso e científico.
Apesar de ser elaborado com linguagem técnica, o prontuário pertence ao paciente e à sua família e pode ser acessado sempre que ele o desejar. O paciente tem direito à informação sobre seu estado de saúde, diagnóstico, prognóstico e exames de forma clara e que ele possa entender.
É dever de todos os profissionais de saúde, incluindo o fisioterapeuta, manter os registros do prontuário atualizado e legíveis, de forma que as informações nele contidas retratem de maneira fidedigna a condição do paciente e a assistência realizada.
Dessa forma, o prontuário do paciente deve:
- ser preenchido com letra legível;
- ser claro e objetivo;
- ser organizado;
- estar em local de fácil acesso para os profissionais.
Sendo assim, um prontuário completo contém:
- identificação do paciente: nome completo, data de nascimento, número do prontuário;
- anamnese: questionário que contém o histórico do paciente obtido no momento da admissão, com informações como alergias, tratamentos anteriores e histórico familiar;
- plano terapêutico: conjunto de alternativas terapêuticas definidas pelos diferentes profissionais de saúde em seu âmbito de atuação;
- resultados de exames de imagem e laboratoriais;
- prescrição médica: medidas necessárias ao tratamento do paciente, prescrição medicamentosa;
- prescrição de enfermagem, fisioterapia, nutrição: medidas necessárias ao tratamento relacionadas ao cuidado das outras categorias de saúde;
- evolução dos profissionais de saúde: realizada diariamente, com informações sobre sinais, sintomas, alterações fisiológicas, procedimentos realizados e respostas do paciente, registrados em ordem cronológica;
- termos de consentimento: termos assinados pelo paciente ou responsável para consentimento de qualquer procedimento invasivo;
- sumários de transferência, alta ou óbito;
- documentos diversos (ficha anestésica, identificação do recém-nascido, ficha de hemodiálise ou transfusão sanguínea).
Resolução do COFFITO nº 414/2012
Levando-se em consideração a importância do prontuário do paciente e o correto registro pelos profissionais da área de saúde, o COFFITO lançou em 2012 uma resolução que dispões sobre a obrigatoriedade do registro em prontuário pelo fisioterapeuta. A resolução define também condutas para a guarda e o descarte dos documentos.
As considerações da resolução incluem:
- necessidade do registro de informações sobre a assistência fisioterapêutica, que possibilita a fiscalização e a orientação do serviço prestado;
- necessidade de que os profissionais registrem de forma sucinta e clara a assistência prestada e os procedimentos técnicos da fisioterapia;
- o registro documental da assistência é uma ferramenta valiosa para o paciente que recebe o cuidado, o profissional fisioterapeuta e a instituição na qual o atendimento é realizado, pois é uma prova idônea para instruir processos disciplinares e à defesa legal;
- o prontuário do paciente é propriedade física da instituição em que ele é assistido.
Conheça, abaixo, os artigos que compõem a Resolução do COFFITO nº 414/2012.
Artigo 1º É obrigatório o registro em prontuário das atividades assistenciais prestadas pelo fisioterapeuta aos seus pacientes.
Todas as práticas assistenciais realizadas pelo fisioterapeuta devem ser registradas em prontuário, e devem conter:
- correta identificação do paciente (nome completo, naturalidade, estado civil, data de nascimento);
- história clínica: queixa atual de saúde, hábitos de vida, histórico de saúde e doença, tratamentos realizados;
- exame físico fisioterapêutico: descrição do estado de saúde do paciente de acordo com a semiologia fisioterapêutica;
- descrição de exames complementares;
- diagnóstico e prognóstico fisioterapêutico: descrição do diagnóstico e estabelecimento da estimativa de evolução do caso;
- plano terapêutico: tratamentos fisioterapêuticos propostos;
- evolução da condição de saúde fisio funcional do paciente e eventuais intercorrências;
- identificação do profissional que prestou a assistência: assinatura e carimbo do fisioterapeuta (carimbo com nome completo e número de registro no Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional — CREFITO).
Se o atendimento fisioterapêutico for realizado por estagiário ou estudante, o registro no prontuário deve conter identificação do estagiário e do profissional responsável técnico/supervisor/preceptor que responderá pelo serviço prestado. Cabe ao responsável exigir que o estagiário faça todos os registros corretamente.
Artigo 2º O registro em prontuário fisioterapêutico das informações de que trata o Artigo 1° desta Resolução deve ser redigido de forma legível e clara com terminologia própria da profissão, podendo ser manuscrito ou em meio eletrônico, a critério da instituição.
Registros em prontuários com letras ilegíveis podem trazer prejuízos aos pacientes, pois a obtenção de informação sobre seu estado de saúde é prejudicada. A continuidade do cuidado também é atingida, já que o próximo profissional que fizer o atendimento não poderá identificar quais são os tratamentos já utilizados e as respostas do paciente, entre outras informações valiosas.
A melhor forma de resolver essa questão é com o emprego de meios eletrônicos para o registro em prontuário, porém, essa ainda não é uma realidade em vários hospitais.
Artigo 3º O fisioterapeuta é obrigado a manter sigilo de todas as informações contidas no prontuário do paciente.
A confidencialidade e o respeito à privacidade do paciente são preceitos morais éticos de todos os profissionais de saúde, questões fundamentais para uma assistência adequada. As informações contidas no prontuário só devem ser de conhecimento do paciente, seus familiares e dos profissionais que realizam o seu atendimento.
Artigo 4º O prontuário fisioterapêutico e seus respectivos dados pertencem ao paciente e só podem ser divulgados com sua autorização ou a de seu responsável legal, ou por dever legal ou justa causa.
Para que esse artigo possa ser cumprido, é preciso que o prontuário fique armazenado em local de fácil acesso, para que seja acessado quando o paciente ou seu responsável legal o exigir. O fisioterapeuta é responsável por fazer uma cópia autêntica das informações pertinentes e entregá-la.
Artigo 5º É vedado ao fisioterapeuta negar ao paciente ou seu responsável legal o acesso ao seu prontuário, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão.
Negar informação ou deixar de dar explicações só será permitido quando essas ações puderem gerar risco para o paciente ou para terceiros.
Artigo 6º A guarda do prontuário do paciente é de responsabilidade do fisioterapeuta ou da instituição onde a assistência fisioterapêutica foi prestada.
O prontuário do paciente deve ser guardado por, no mínimo, 5 anos a partir do último registro feito, em local que mantenha seu sigilo e privacidade. Após esse tempo, o documento pode ser destruído, se não houver interesse do fisioterapeuta ou da instituição.
Em casos de assistência fisioterapêutica domiciliar, o prontuário é guardado no próprio domicílio.
Artigo 7º Os casos omissos serão deliberados pela Plenária do COFFITO.
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